^Наверх
logo
foto1 foto2 foto3 foto4 foto5

Аутизм. Вопросы диагностики

аутизм, детский аутизм

Вопросы диагностики

  • Систематика
  • Нет единой классификации ДА. Перечислим основные:
  • МКБ-10
  • F84 Общие расстройства психологического развития
  • Детский аутизм
  • Атипичный аутизм
  • Синдром Ретта
  • Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
  • Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями
  • Синдром Аспергера
  • DSM-IV Общие расстройства развития 
  • Аутистическое расстройство
  • По критериям, принятым Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), при аутистическом расстройстве личности отмечаются:
  • а) качественные нарушения в сфере социального взаимодействия;
  • б) качественные нарушения способности к общению;
  • в) ограниченные повторяющиеся и стереотипные модели поведения, интересов и видов деятельности.
  • Синдром Ретта
  • Синдром Аспергера
  • Дезинтегративное расстройство детского возраста
  • Классификация В.Е.Кагана
  • Выделяет следующие аутистические синдромы:
  • Аутизм при шизофрении;
  • Аутизм при шизоидных психопатиях;
  • Детский аутизм;
  • Органический аутизм;
  • Парааутистические состояния.
  • Классификация НЦПЗ РАМН (1997)
  • Детский аутизм эндогенного генеза
  • Аутистическиподобные синдромы при органическом поржении центральной нервной системы
  • Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях
  • Синдром Ретта (неуточненного генеза)
  • Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза (психогенный парааутизм)
  • Аутизм неясного генеза

Классификация О.С.Никольской является сугубо психологической. Она помогает в выборе коррекционных мероприятий: установлению эмоционального контакта, работе по коррекции речи, смягчению поведенческих проблем и др. В зависимости от диагностируемого уровня строится дальнейшая работа по расширению взаимодействия с аутичным ребенком.
О.С.Никольской в 1985 - 1987 гг. выделены четыре основные группы РДА. Основными критериями деления избраны характер и степень нарушений взаимодействия с внешней средой, т.е. степенью нарушения аффективной сферы.
1-я группа - дети с отрешенностью от внешней среды (глубокое погружение в себя).
2-я группа - дети с отвержением внешней среды (стереотипные действия и заглушение непритных впечатлений извне).
3-я группа - дети с замещением внешней среды (стереотипные монологи у детей с развитой речью с фиксацией на пережитых страхах).
4-я группа - дети со сверхтормозимостью окружающей средой (застенчивость, сверхранимость).
Диагностические критерии
Из Западных классификаций диагностические критерии наиболее полно приведены в DSM-IV. Плюсом является то, что она содержит три аспекта диагностических критериев: А) развернутый вариант; Б) свернутый вариант (экспресс диагностика); В) дифференциальные критерии. Минус: по этим критериям тяжелую умственную отсталость тоже можно диагностировать. 
В России и в нашей стране диагностика осуществляется по общей картине. Наиболее полно картина проявлений при РДА описана в диагностической карте К.С.Лебединской и О.С.Никольской, которая полностью приведена в приложении к их работе «Диагностика раннего детского аутизма» (1991).
Дифференциальная диагностика
В клинической практике диагностика РДА (особенно в первые годы жизни ребенка) часто представляет значительные трудности, так как отдельные ее проявления часто имеют много общего с другими аномалиями психического развития у детей: невропатия, нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга, умственной отсталости, недоразвитии речи, глухоте, детском церебральном параличе и т.д.
Следует помнить, что диагностика не является завершенной, пока нарушение, с которым мы столкнулись, не дифференцировано окончательно.
Приведем критерии дифференциальной диагностики, разработанные К.С. Лебединской и О.С.Никольской (1991).
Аутизм и невропатия
Сходство с IV группой РДА: слабость физического тонуса, пресыщаемость, сенсоаффективная гиперестезия, чувствительность к перемене обстановки, тормозимость и ранимость в контактах, неустойчивость настроения, явления вегетативной дистонии, двигательные стереотипии.
Различие: при невропатии имеется стремление к контактам, двигательные стереотипии носят характер тиков, отрицательное отношение к перемене обстановки возникает обычно в объективно неблагоприятной ситуации, имеется способность имитации, отсутствуют типичные для РДА особенности моторики, речи, восприятия.
Аутизм и нарушения психического развития при некоторых резидуально-органических повреждениях мозга
Сходство со 2-ой группой РДА: психомоторная расторможенность, импульсивность, негативизмы, нарушения внимания, наличие судорожных припадков.
Сходство с 3-ей группой РДА: агрессивность, патология влечений, склонность (при гидроцифалии) к рассуждательству, речевым штампам.
Сходство с 4-ой группой РДА: истощаемость, явления вегетативной дистонии.
Различие: при церебрально-органической резидуальной патологии сохранено стремление к контакту, в расторможенности движений отсутствуют компоненты манерности, вычурности, в речи нет неологизмов, отставленных эхолалий. Следует, однако отметить, что ряд из этих дифференциально-диагностических различий не может быть использован при органических формах РДА (сочетание РДА с церебрально-органической симптоматикой).
Аутизм и умственная отсталость, ЗПР
Сходство со 2-ой группой РДА: трудности привлечения внимания, сложности обучения бытовым навыкам, манипулятивность игры, неразвернутость речи, задержка в развитии тонкой моторике. 
Сходство с 4-ой группой РДА: пассивность, безынициативность, бедность речи, слабость психической активности. 
Различие: при умственной отсталости и ЗПР сохраняется зрительный контакт и стремление к общению вообще, усилены витальные потребности, нет явной разницы интеллектуальной продуктивности в привычной среде и вне ее; замедленно, но верно идет накопление знаний, умений и навыков, внутренний мир не бывает таким богатым как при аутизме. 
Только длительное наблюдение за динамикой может дать возможность дифференцировать. 
Аутизм и первичные нарушения речи (сенсорная и моторная алалия, дизартрия)
Сходство с 1-ой и 2-ой группами РДА: "непонимание" речи окружающих, невыполнение словесных инструкций, отсутствие речи. 
Сходство с 4-ой группой РДА: невнятность произношения, частые запинки. 
Различие: при нарушениях речи сохраняется невербальная коммуникация (жесты, мимика), зрительный контакт, имеются возгласы с целью привлечь внимание, отсутствует разница в "понимании" речи и внятности произношения в аффективно индифферентных или значимых для ребенка ситуациях, "прорывов" в аффекте слов, фраз, а так же эффективность логопедического вмешательства. 
Аутизм и нарушения зрения, слуха
Сходство с 1-ой группой РДА: отсутствует отклик на обращение, оборачивание на источник звука, слежение за предметом. 
Различие: в данных объективной аудиометрии и изучении глазного дна; в тотальности аутизма (при глухоте или слепоте ребенок будет пытаться скомпенсировать эти недостатки жестами, знаками и т.д.); при глухоте или слепоте будут отсутствовать зрительные, слуховые реакции и в аффективно значимых ситуациях. 
Аутизм и детский церебральный паралич (ДЦП)
Сходство со 2-ой, реже с 4-ой группой РДА: мышечный гипо- или гипертонус, запаздывание формирования моторики, нарушения плавности, синхронизации движений (в том числе мимических), их силы, точности; двигательные стереотипии, дизартрические расстройства; нарушение моторных действий с предметами, в том числе — в игре; симбиотическая связь с матерью; психическая тормозимость, страхи, боязнь нового; отставание в психическом развитии, а также не редкость вторичного аутистического проявления. 
Различие: для ДЦП характерны отсутствие эффекта от кратковременного массажа; нарастание затруднений в движениях и речи по мере усиления аффективного к ним отношения; отсутствие вычурности, манерности движений. В симбиозе с матерью выступает компонент физической зависимости. Сохранен визуальный контакт. Страхи преимущественно замкнуты на физическую беспомощность. Психическая тормозимость связана с реальными трудностями, выраженными церебрастеническими явлениями. Постепенное формирование вторичных аутистических черт связано с псевдокомпенсаторным уходом от реальных трудностей (т.е. если снизить планку и подкрепить, то эти черты быстро нивелируются). В целом, при ДЦП большое значение имеет массивность и специфика неврологической симптоматики. 
Аутизм и шизофрения (С.А. Морозов, 2000)
Сходство: утеря навыков (регрессы в развитии речи, самообслуживания и т.д.); аутизм как симптом (наличие собственного мира, уход от контактов); наличие аутистических фантазий, которые часто путают с бредовыми.
Различие: при шизофрении регрессы не зависят от возрастных кризов и происходят, как правило чаще, чем при аутизме; ярче выражен период нормального развития (при аутизме, если внимательно изучать анамнез — развитие искажено); уход от реальности носит активный характер, но формы контакта сохраняются (при аутизме уход от реальности носит характер недоразвития и формы контакта отсутствуют.
Дифференциальная диагностика основывается только на длительном наблюдении за динамикой состояния.

[1] [2] [3] [4] [5]